Информированное согласие

Является документом ограниченного доступа и распространения, требующая обеспечения конфиденциальности. Хранится у специалиста. Экз. N1.


Я, ___________________________________________________________________________________

(ФИО полностью)

подтверждаю добровольность участия в психологическом консультировании, психотерапевтической помощи, психоаналитической работе, исследовательской деятельности проводимой специалистом _____________________________________________________________________________________

(ФИО полностью)

Ознакомлен с правилами анонимности и конфиденциальности в психологическом консультировании, психотерапевтической помощи, психоаналитической работе, супервизии и использовании предоставляемых мной материалов.
Добровольно и осознанно даю разрешение на (ненужное зачеркнуть):
  1. Супервизию моего случая в профессиональной среде, с целью повышения качества проводимой работы;
  2. Аудио и (или) видеозапись супервизии;
  3. Аудио и (или) видеозапись терапевтического процесса.
  4. Использование предоставленных мной материалов с целью обучения студентов;
  5. Публикацию случая нашей совместной работы в профессиональной литературе;




__________________ _____________________ ______________________
дата подпись клиента подпись специалиста